CAP. 4
DISTURBI DELLA CONDUZIONE
I disturbi della conduzione causano una patologia che in genere è di facile riconoscimento. Un rallentamento nella propagazione dello stimolo lungo le vie di conduzione provoca delle alterazioni nelle morfologie elettrocardiografiche abbastanza caratteristiche.
Un primo evento possibile è il blocco atrio-ventricolare , cioè un ritardo o una interruzione nel passaggio dello stimolo tra atrio e ventricolo. In questo caso l’atrio (onda P) è attivato regolarmente così come il ventricolo (QRS). L’elemento caratteristico da ricercare sarà l’intervallo P-Q (o P-R) misurabile tra l’inizio dell’onda P (attivazione atriale) e l’inizio dell’attivazione ventricolare. La lunghezza di questo intervallo può essere misurata sulla carta millimetrata contando i quadratino occupati dal tratto P-Q e ricordando che ogni quadratino corrisponde a 0,04 secondi. La durata normale del tratto P-Q deve essere uguale o inferiore a 0,20 secondi (cioè cinque quadratini). Il blocco atrio ventricolare (BAV) viene schematicamente suddiviso in tre forme diverse:
BAV 1° grado: Il tratto P-Q è allungato, dura più di 0,20 secondi, però ogni onda P è sempre seguita da un complesso ventricolare;
BAV 2° grado: compaiono delle onde P “bloccate”, cioè isolate e non seguite dal complesso ventricolare; questo può avvenire in maniera imprevedibile oppure periodicamente dopo alcuni cicli che presentano un allungamento progressivo del tratto P-Q;
BAV 3° grado: vi è una completa dissociazione tra onde P e complessi QRS in quanto, a causa di una completa interruzione tra atrio e ventricolo, le due camere cardiache vengono attivate in maniera del tutto autonoma (con una frequenza atriale che di regola è superiore a quella ventricolare).
Figura 4-1.
Tracciato 1. In V1 e V2 sono ben visibili le onde P. La distanza tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del QRS supera i 5 quadratini, cioè 0,20 sec., aspetto da blocco atrio-ventricolare di 1° grado.
Tracciato 2. Onde atriali e complessi ventricolari ben identificabili. Le onde atriali (P) hanno frequenza doppia rispetto ai complessi ventricolari (80 P al minuto, 40 QRS al minuto ), in quanto ogni 2 eccitazioni atriali, l’onda P è isolata. Coesiste un allargamento del QRS che sta ad indicare una aberranza nella conduzione intraventricolare.
Tracciato 3. Onde P e complessi QRS si susseguono in maniera del tutto autonoma, rivelando una dissociazione tra l’eccitazione atriale e quella ventricolare. I complessi ventricolari sono allargati (tipo blocco di branca destro) e ciò sta ad indicare un’origine dello stimolo sottohissiana. Si trtta di un blocco atrio-ventricolare di 3° grado (completo)
Tracciato 2. Onde atriali e complessi ventricolari ben identificabili. Le onde atriali (P) hanno frequenza doppia rispetto ai complessi ventricolari (80 P al minuto, 40 QRS al minuto ), in quanto ogni 2 eccitazioni atriali, l’onda P è isolata. Coesiste un allargamento del QRS che sta ad indicare una aberranza nella conduzione intraventricolare.
Tracciato 3. Onde P e complessi QRS si susseguono in maniera del tutto autonoma, rivelando una dissociazione tra l’eccitazione atriale e quella ventricolare. I complessi ventricolari sono allargati (tipo blocco di branca destro) e ciò sta ad indicare un’origine dello stimolo sottohissiana. Si trtta di un blocco atrio-
Blocchi di branca
I blocchi di branca sono dovuti ad una interruzione di uno dei due rami nei quali si divide il fascio di His. Abbiamo pertanto un blocco di branca destro o sinistro a seconda di quale branca subisce l’interruzione. In conseguenza di questo fatto, i due ventricoli che di norma sono attivati contemporaneamente (“in parallelo”), in questo caso si attivano uno di seguito all’altro (“in serie”) in quanto l’attivazione di un ventricolo può avvenire solo dopo che il ventricolo sano si è completamente attivato. Solamente dopo la sua completa attivazione l’onda di depolarizzazione si propaga al ventricolo escluso. Una prima evidente conseguenza di questo disturbo dell’eccitazione ventricolare, è una maggior durata del complesso ventricolare (QRS) che normalmente è inferiore a 0,10 secondi, cioè due quadratini e mezzo. Una durata superiore orienta subito a sospettare un rallentamento della depolarizzazione ventricolare, cioè ad un blocco di branca.
Blocco di Branca destro
In caso di blocco di branca destro i tre vettori responsabili dell’eccitazione ventricolare subiscono un profondo rimaneggiamento: 1) il primo vettore (settale) rimane invariato; 2) il secondo vettore (ventricolare) si scompone nelle due componenti che per effetto della interruzione non sono più contemporanee, dapprima si avrà l’attivazione del ventricolo sinistro che può essere rappresentata da un vettore orientato verso sinistra e solo successivamente avverrà l’attivazione del ventricolo destro rappresentata da un vettore orientato verso destra. In V1 il complesso ventricolare presenterà un tipico aspetto a due punte (R-R’): la prima deflessione positiva è dovuta al vettore settale, poi la deflessione si dirige verso il basso dovuta alla depolarizzazione ventricolare sinistra in allontanamento ed infine una seconda deflessione positiva dovuta alla depolarizzazione del ventricolo destro in avvicinamento. Viceversa in V6 si vedrà una marcata onda R dovuta alla depolarizzazione del sottostante ventricolo sinistro mentre le forze di attivazione del ventricolo destro in allontanamento causeranno una deflessione negativa.
In caso di blocco di branca destro i tre vettori responsabili dell’eccitazione ventricolare subiscono un profondo rimaneggiamento: 1) il primo vettore (settale) rimane invariato; 2) il secondo vettore (ventricolare) si scompone nelle due componenti che per effetto della interruzione non sono più contemporanee, dapprima si avrà l’attivazione del ventricolo sinistro che può essere rappresentata da un vettore orientato verso sinistra e solo successivamente avverrà l’attivazione del ventricolo destro rappresentata da un vettore orientato verso destra. In V1 il complesso ventricolare presenterà un tipico aspetto a due punte (R-
Blocco di branca sinistro
Anche nel blocco di branca sinistro vi è un profondo sovvertimento nella successione dei vettori di attivazione: a causa dell’interruzione della branca sinistra, si attiverà prima la porzione settale di destra e solo dopo in successione la porzione di sinistra. Il primo vettore rappresenta le forze settali medie ed è diretto verso sinistra e in basso (vettore 1); il secondo vettore rappresenta l'attivazione della sottile parete libera del ventricolo di destra ed è responsabile della debole uncinatura verso l'alto in V1 ; il terzo vettore rappresenta l'attivazione della parete libera ipertrofica del ventricolo sinistro, è diretto verso sinistra e l'indietro ed è responsabile della della seconda R in V6 (vettore 3)
Le derivazioni che meglio individuano il Blocco di branca sinistro sono la V1 e la V6; in V1 il complesso ventricolare ha un aspetto QS in quanto mostra forze in allontanamento (le deboli forze del ventricolo destro possono mostrare una piccola r iniziale); in V6 il complesso ventricolare mostra una alta R dovuta alle forze ventricolari di sinistra in avvicinamento.
ESERCITAZIONI
Es. 4-1
Tracciare il complesso QRS in D1 e D3 in caso di BBdx.
Tracciare il complesso QRS in D1 e D3 in caso di BBdx.
Es. 4-2
Tracciare il complesso QRS e l'onta T in D1 e n D3 in caso di blocco di branca sinistro.
