CAP. 6
DISTURBI DEL RITMO
Il normale ritmo cardiaco viene definito sinusale intendendo in questo modo che l’attivazione inizia nel nodo del seno atriale e si propaga lungo le normali vie di conduzione. Da un punto di vista elettrocardiografico, il ritmo sinusale si riconosce per le seguenti caratteristiche:
1) l’intervallo tra i complesso QRS è costante;
2) l’intervallo tra le onde P è costante;
3) ogni onda P è seguita da un complesso QRS
La frequenza del ritmo sinusale è considerata normale quando è compresa tra 60 e 100 battiti per minuto. Come si calcola la frequenza in un tracciato elettrocardiografico? Si cerca un complesso QRS che coincida con una linea spessa verticale: se il secondo QRS cade sulla prima linea verticale spessa (che si trova ogni 5 quadratini), la frequenza sarà di 300 bat/m’ , se coincide con la seconda la frequenza sarà di 150 bat/m’, con la terza 100 bat/m’, con la quarta 75 bat/m’, con la quinta 60 bat7m’, con la sesta 45 bat/m’. Con le opportune interpolazioni sarà possibile calcolare i valori intermedi.
Fig. 6.1. Si può calcolare la frequenza cardiaca osservando dove cade il primo QRS dopo quello coincidente con una linea verticale spessa
Fibrillazione atriale. Il regolare stimolo originatosi dal nodo seno-atriale, è sostituito da tanti foci della parete atriale che inviano onde di depolarizzazione in maniera disordinata; solo quelle che arrivano al nodo atrio-ventricolare si propagano al ventricolo producendo un regolare QRS. La conseguenza di questa eccitazione caotica è un tracciato nel quale le normali onde P sono sostituite da onde “f” di basso voltaggio e forma variabile, e complessi QRS distanziati da intervalli sempre diversi.
Figura. 6-2. I foci ectopici 1 e 2 danno origine ad onde di depolarizzazione che non raggiungono il nodo A-V. Il focus ectopico 3 dà origine ad un'onda di depolarizzazione che raggiunge il nodo A-V e si diffonde ai ventricoli. Il focus ectopico 4 dà origine ad un'onda che raggiunge il nodo in un periodo refrattario e quindi non si diffonde ai ventricoli.
Figura 6-3. La distanza che separa i complessi ventricolari non è costante e non sono riconoscibili onde P. Tra i vari complessi ventricolari, non sono visibili onde P ma oscillazioni irregolari. La distanza che separa i complessi ventricolari non è costante. Sono soddisfatte tutte le condizioni per riconoscere una fibrillazione atriale.
Figura 6-4. Origine dell'eccitazione ed aspetti elettrocardiografici del flutter atriale. AD = atrio di destra, AS = atrio di sinistra. VCS = sbocco della vena cava superiore, VCI = sbocco della vena cava inferiore.
Il circuito elettrico intorno allo sbocco delle vene cave dà origine a onde di depolarizzazione che vengono registrate come onde F tra le quali si inseriscono complessi QRS
Flutter atriale. Nella parete atriale destra si crea una attivazione che percorre rapidamente un circuito in senso antiorario alla frequenza di 300 evoluzioni al minuto. Queste danno origine ad onde di depolarizzazione che si propagano lungo la parete atriale e raggiungono il nodo atrio-ventricolare che agisce da filtro permettendo il passaggio di una depolarizzazione ogni 2, 3 .. Il tracciato ecgrafico mostra una scomparsa di onde P sostituite da onde F “a dente di sega” non separate dalla normale linea isoelettrica, complessi QRS di morfologia regolare e con frequenza che corrisponde ad una frazione della normale frequenza atriale di 300/minuto (cioè 150, 100, 75…).
Tachicardia parossistica sopraventricolare (TPSV)
Una eccitazione anomala può essere la conseguenza di uno stimolo elettrico che si origina da un focus situato nella parete atriale o nella giunzione atrio-ventricolare, che attraverso il fenomeno del “rientro” propaga onde di depolarizzazione alla frequenza di 160/220 battiti per minuto. Nel tracciato elettrocardiografico si riconoscono i complessi QRS stretti (il ventricolo viene eccitato lungo le normali vie di conduzione), in rapida successione; scomparsa della linea isoelettrica; onda P di solito non visibile perché si fonde con il complesso QRS (a volte può essere riconosciuta nella parte terminale del ventricologramma).
Figura 6-5. Il nodo atrio-ventricolare (Nodo A-V) è percorso da una via a lenta conduzione (VL, tratto a serpentina) e da una via a veloce conduzione (VV, tratto rettilineo). Un battito atriale prematuro (BA, figura B) può trovare la via veloce nel suo periodo refrattario e quindi percorrere solamente la via lenta, per poi imboccare la via veloce a ritroso e ritornare alla via lenta attraverso il tessuto atriale perinodale. In questo modo si forma il circuito di rientro nodale responsabile della tachicardia.
Tachicardia ventricolare (TV)
In questo caso l’origine dello stimolo si trova nel ventricolo e si propaga poi in senso retrogrado verso gli atri. Un conduzione retrograda avviene lentamente e pertanto la morfologia del complesso ventricolare appare allargata con durata superiore a 0,10 secondi (cioè due quadratini e mezzo). La frequenza varia da 100 a 220 battiti al minuto. Può essere difficile riconoscere una tachicardia ventricolare da una tachicardia sopraventricolare associata a complessi ventricolari larghi in quanto coesiste aberranza nella conduzione ventricolare (tipo blocco di branca destro o sinistro). In questi casi può essere utile osservare le derivazioni precordiali: una concordanza del QRS (positività o negatività da V1 a V6) e una morfologia mono o bifasica orientano verso la tachicardia ventricolare,
mentre una morfologia trifasica è suggestiva di una aberranza nella conduzione ventricolare (tipo BBdx o BBsin) e pertanto orientano verso una tachicardia sopraventricolare.
Figura 6-6. Complessi ventricolari larghi, non riconoscibili onde P, frequenza 110 battiti/m’.
Diagnosi: Tachicardia ventricolare.
Fibrillazione ventricolare
Il ventricolo è depolarizzato da foci multipli i quali agiscono in maniera scoordinata dando origine a onde che variano per durata ed ampiezza. Si tratta ovviamente di una patologia cardiacaca che si accompagna a gravi turbe emodinamiche in quanto il ventricolo fibrillante è incapace di avere contrazioni efficaci.
Figura 6-7. Non sono riconoscibili morfologie atriali o ventricolari note, ma oscillazioni tutte differenti per ampiezza, durata e frequenza.
Diagnosi: fibrillazione ventricolare.
ESERCITAZIONI
Es. 1
Traccia un Flutter atriale 2:1, come può essere registrato nella derivazione D2
Es. 2
Tracciare una f. a. come può essere registrata in V1
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tuo grado di apprendimento, puoi visionare il mini-atlante di elettrocardiografia.
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