CAP. 3
INGRANDIMENTO ATRIALE, IPERTROFIA VENTRICOLARE
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Figura 3-1 . La posizione del vettore di attivazione atriale e le sue proiezioni sul piano frontale ed orizzontale; adx: vettore di attivazione dell'atrio destro; asin: vettore di attivazione dell'atrio sinistro; A: vettore di attivazione atriale (risultante dei due vettori precedenti)
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Ingrandimenti atriali
Gli atri hanno uno spessore della parete piuttosto sottile ed un apparato di conduzione abbastanza rudimentale. L’attivazione inizia dal nodo del seno che si trova nell’atrio di destra in prossimità dello sbocco della vena cava superiore. Le forze di attivazione che successivamente si propagano, possono essere rappresentate da due vettori atriali la cui risultante è un vettore (vettore A nella figura 3-1) orientato in avanti, a sinistra e verso il basso, responsabile dell’onda P sul tracciato elettrocardiografico. La proiezione di questo vettore sul piano frontale ed orizzontale è ben visibile sulle derivazioni D2 e V5, pertanto sarà su queste derivazioni che si cercherà di analizzare l’onda P. Di regola l’onda P ha una durata massima di secondi 0,11 (cioè poco più di due quadratini) ed un voltaggio massimo di 2,5 mV (due quadratini e mezzo in quanto ogni quadratino in altezza corrisponde ad 1 mV).
Gli atri hanno uno spessore della parete piuttosto sottile ed un apparato di conduzione abbastanza rudimentale. L’attivazione inizia dal nodo del seno che si trova nell’atrio di destra in prossimità dello sbocco della vena cava superiore. Le forze di attivazione che successivamente si propagano, possono essere rappresentate da due vettori atriali la cui risultante è un vettore (vettore A nella figura 3-1) orientato in avanti, a sinistra e verso il basso, responsabile dell’onda P sul tracciato elettrocardiografico. La proiezione di questo vettore sul piano frontale ed orizzontale è ben visibile sulle derivazioni D2 e V5, pertanto sarà su queste derivazioni che si cercherà di analizzare l’onda P. Di regola l’onda P ha una durata massima di secondi 0,11 (cioè poco più di due quadratini) ed un voltaggio massimo di 2,5 mV (due quadratini e mezzo in quanto ogni quadratino in altezza corrisponde ad 1 mV).
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Ingrandimento atriale destro (IAD)
Nell’ingrandimento atriale destro aumenta la componente atriale destra il cui vettore di attivazione è diretto verso il basso e quindi la risultante si avvicina ad aVF, il voltaggio è aumentato (oltre i 2,5 mV) mentre la durata rimane invariata in quanto l’onda di destra si sovrappone su quella di sinistra e pertanto l’onda complessiva atriale non risulta allungata.
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Figura 3-2 . Sul piano frontale il vettore atriale si verticalizza diventando ben visibile in aVF, aumenta di voltaggio ma non di durata.
Ingrandimento atriale sinistro (IAS)
Le forze che attivano l’atrio di sinistra sono orientate a sinistra e posteriormente, pertanto la risultante tende ad avere un orientamento orizzontale, quindi ben visibile in D1 e V6. In V1 la componente di sinistra è in allontanamento e quindi responsabile di un’onda P bifasica con una accentuata componente negativa. Il vettore atriale sinistro prolunga la durata complessiva dell’onda P mentre il voltaggio rimane inalterato.
Figura 3-3 . Nell'ingrandimento atriale sinistro il vettore di attivazione dell'atrio sinistro aumenta di intensità e si rivolge a sinistra verso l'alto; sul piano orizzontale è responsabile dell'onda P difasica con una preponderante componente negativa in V1.
Ipertrofie ventricolari
Il vettore ventricolare è la risultante di due vettori (ventricolo destro e sinistro) che agiscono simultaneamente. Una modificazione nella grandezza ed orientamento di uno di questi due vettori, determina di conseguenza una modificazione della risultante, cioè di quel vettore che è responsabile della depolarizzazione ventricolare.
Ipertrofia Ventricolare Destra
Nell’ipertrofia ventricolare destra la sequenza dei vettori di attivazione ventricolare avranno il seguente ordine :
1) il vettore settale rimane inalterato;
2) il vettore ventricolare tende ad orientarsi verso destra;
3) il terzo vettore (forze di attivazione terminali) può subire un lieve rinforzo ed una deviazione verso destra per effetto delle forze basali e settali del ventricolo destro.
La conseguenza di queste modificazioni è particolarmente visibile nelle derivazioni precordiali: in V1 avremo una preponderante deflessione positiva (onda R) dovuta alle forze ventricolari di destra, in V6 ci sarà una preponderante deflessione negativa (onda S) dovuta alle forze ventricolari di destra in allontanamento; può essere presente una piccola onda “r” dovuta alle sottostanti forze del ventricolo di sinistra che si attiva in anticipo rispetto al ventricolo destro ipertrofico.
Figura 3-4 . Per effetto dell'ipertrofia ventricolare Destra il vettore di attivazione del ventricolo destro è notevolmente aumentato ed è responsabile dell'alta onda R in V1; in V6 l'niziale deflessione negativa è dovuta al vettore settale, cui segue una deflessione positiva (onda r) dovuta alle sottostanti forze del ventricolo sinistro e ad una profonda onda S dovuta al vettore ventricolare destro ipertrofico.
Ipertrofia ventricolare sinistra
In questo caso l’aumentato spessore della parete ventricolare sinistra provoca un aumento delle forze orientate a sinistra. Pertanto l’attivazione ventricolare si attiva seconda la seguente sequenza:
In questo caso l’aumentato spessore della parete ventricolare sinistra provoca un aumento delle forze orientate a sinistra. Pertanto l’attivazione ventricolare si attiva seconda la seguente sequenza:
1) il primo vettore settale (1) sarà come al solito inalterato;
2) il secondo vettore (attivazione delle pareti ventricolari, (2) sarà fortemente spostato a sinistra e in alto;
3) il terzo vettore (attivazione basale, (3) rimarrà inalterato.
Conseguentemente l’attivazione ventricolare sarà particolarmente visibile con una deflessione fortemente positiva in D1 e aVL nel piano frontale e in V5-V6 sul piano orizzontale. Nelle derivazioni precordiali, posso sommare la profondità (espressa in mm) dell’onda S più profonda (solitamente in V1 o V2) con l’altezza dell’onda R più alta (solitamente in V5-V6); un risultato superiore a 35 mm è ben correlato con una IVS (indice di Sokolow ).
Figura 3-5 . Il vettore di attivazione ventricolare sinistro è notevolmente aumentato di intensità a causa dell'ipertrofia ventricolare sinistra ed è pertanto responsabile di una profonda onda S in V1 e di una alta onda R in V6.
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ESERCITAZIONI
Es. 3-1
Tracciare il complesso QRS in aVF e aVR, in caso di IVD.
Tracciare il complesso QRS in aVF e aVR, in caso di IVD.
Es. 3-2
Vengono riportati i vettori di attivazione ventricolare nell'IVS.
Tracciare il complesso rapido ventricolare in aVL e aVF in caso di IVS
Vengono riportati i vettori di attivazione ventricolare nell'IVS.
Tracciare il complesso rapido ventricolare in aVL e aVF in caso di IVS